Ginkgo biloba: z czym nie łączyć? Interakcje z lekami i suplementami

Miłorząb z kwasem acetylosalicylowym — dowody rozbieżne

Ginkgo Biloba × aspiryna

Badania z randomizacją, w tym metaanaliza osiemnastu prób, nie wykazały wpływu standaryzowanego wyciągu z miłorzębu na krzepnięcie ani nasilenia działania kwasu acetylosalicylowego. Opisano jednak pojedyncze przypadki krwawień u osób przyjmujących miłorząb.

Mechanizm: Ginkgolidy hamują czynnik aktywujący płytki (PAF), a kwas acetylosalicylowy hamuje cyklooksygenazę płytkową. Teoretycznie efekty mogą się sumować, czego badania kontrolowane nie potwierdziły.

Zalecenie: Poinformuj lekarza lub farmaceutę o przyjmowaniu miłorzębu. Zgłaszaj przedłużone krwawienia, łatwe siniaczenie i krwawienia z nosa. Przed planowym zabiegiem odstaw miłorząb co najmniej 3-4 dni wcześniej, zgodnie z monografią unijną. Poinformuj też anestezjologa — część zespołów zaleca dłuższą przerwę.

Źródło: EMA/HMPC, European Union herbal monograph on Ginkgo biloba L., folium — odstawienie 3-4 dni przed zabiegiem. Kellermann AJ, Kloft C, Pharmacotherapy 2011;31(5):490-502 (PMID 21923430) — metaanaliza 18 badań z randomizacją, 1985 osób, bez istotnego wpływu na hemostazę. Wolf HR, Drugs R D 2006;7(3):163-172 (PMID 16752942) — badanie krzyżowe z kwasem acetylosalicylowym. Bone KM, Mol Nutr Food Res 2008;52(7):764-71 (PMID 18214851). Opisy przypadków: Bent S i wsp., J Gen Intern Med 2005 (PMID 16050865).

Ginkgo addytywnie zwiększa ryzyko krwawień

Ginkgo Biloba × Leki przeciwpłytkowe

Ginkgolidy inhibują PAF (czynnik aktywujący płytki) addytywnie z aspiryną, klopidogrelem.

Mechanizm: PAF-antagonizm przez ginkgolid B + inhibicja COX przez aspirynę = kumulacja efektu antyagregacyjnego.

Zalecenie: Poinformuj lekarza; unikaj przed operacjami (>2 tygodnie przerwy).

Źródło: Bone KM. Mol Nutr Food Res 2008;52(7):764-71 (PMID 18214851); opisy przypadkow (Bent S i wsp. J Gen Intern Med 2005, PMID 16050865). Dowody slabe — ostrzezenie ostroznosciowe.

Miłorząb + NSAID – addytywne ryzyko krwawienia GI

NSAID (ibuprofen/diklofenak) × miłorząb dwuklapowy

Ginkgolidy hamują PAF i agregację płytek addytywnie z NSAID, które uszkadzają już śluzówkę żołądka.

Mechanizm: Addytywna inhibicja płytek + GI toksyczność NSAID → ↑ryzyko krwawień z PP.

Zalecenie: Zachowaj ostrożność. Unikaj długotrwałego łączenia miłorzębu z NSAID.

Źródło: NMD

Miłorząb japoński (ginkgo) a warfaryna i acenokumarol — zalecana ostrożność

warfaryna × miłorząb dwuklapowy

Miłorzębowi przypisuje się działanie osłabiające czynność płytek krwi, a same preparaty miłorzębu wiązano z krwawieniami, w tym wewnątrzczaszkowymi. W badaniu krzyżowym u zdrowych ochotników, w którym miłorząb podawano razem z warfaryną, nie stwierdzono jednak wpływu ani na wskaźnik krzepnięcia INR, ani na agregację płytek. Opisy ciężkich krwawień dotyczyły osób przyjmujących sam miłorząb, bez leku przeciwzakrzepowego.

Mechanizm: Ginkgolid B, jeden ze związków miłorzębu, blokuje w warunkach laboratoryjnych receptor czynnika aktywującego płytki — jest to szlak niezależny od cyklu witaminy K, na który działają warfaryna i acenokumarol. Przełożenia tego mechanizmu na hemostazę u człowieka nie potwierdzono: badanie krzyżowe mierzące agregację płytek przy jednoczesnym podawaniu warfaryny nie wykazało zmian. Ostrzeżenie opiera się więc na mechanizmie opisanym doświadczalnie i na zgłoszeniach krwawień, a nie na wykazanej interakcji.

Zalecenie: Przed rozpoczęciem lub odstawieniem miłorzębu w trakcie leczenia warfaryną lub acenokumarolem należy skonsultować się z lekarzem prowadzącym; o ewentualnej zmianie częstości kontroli INR rozstrzyga lekarz. Pilnego kontaktu wymaga każde przedłużone krwawienie, siniaki powstające bez wyraźnego urazu, krew w moczu lub stolcu oraz nagły, nietypowy ból głowy.

Źródło: Jiang X i wsp. Effect of ginkgo and ginger on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 2005 (PMID 15801937) — badanie krzyżowe, 12 osób: bez wpływu na INR i na agregację płytek. Warfaryna a żywność, zioła i suplementy — przegląd systematyczny, Br J Clin Pharmacol 2021 (PMID 32478963): miłorząb wymieniony wśród roślin, przy których zaleca się świadomość zwiększonego ryzyka krwawienia. Ginkgo biloba and cerebral bleeding — opis przypadku i przegląd krytyczny (PMID 21364361) oraz opis krwiaka podtwardówkowego (PMID 15277097): krwawienia u osób przyjmujących sam miłorząb. NCCIH, Ginkgo biloba.

Potwierdza dokument urzędowy: „Preparaty ziołowe mogą albo zwiększać działanie warfaryny, np. miłorząb (Ginkgo biloba), czosnek (Allium sativum), arcydzięgiel (Angelica sinensis, zawiera kumaryny), papaja (Carica papaya) lub szałwia (Salvia miltiorrhiza, zmniejsza eliminację warfaryny), lub zmniejszać jej aktywność, np. żeń-szeń (Panax spp.).” — Charakterystyka Produktu Leczniczego Warfin, sekcja 4.5, Rejestr Produktów Leczniczych (URPL).

Miłorząb z lekami z grupy SSRI — uwaga na krwawienia

miłorząb (ginkgo biloba) × SSRI (sertralina/fluoksetyna)

Nie ma wiarygodnych danych, by miłorząb wywoływał zespół serotoninowy w skojarzeniu z SSRI — badanie u ludzi nie potwierdziło hamowania monoaminooksydazy przez wyciąg z miłorzębu. Istotniejsze jest to, że same leki z grupy SSRI upośledzają czynność płytek krwi.

Mechanizm: Leki z grupy SSRI zmniejszają wychwyt serotoniny przez płytki, co osłabia ich agregację. Ginkgolidy hamują czynnik aktywujący płytki. Efekty mogą się sumować.

Zalecenie: Skonsultuj z lekarzem lub farmaceutą, zwłaszcza jeśli przyjmujesz jednocześnie lek przeciwbólowy z grupy NLPZ albo lek przeciwpłytkowy. Zgłaszaj krwawienia z dziąseł, łatwe siniaczenie i smoliste stolce.

Źródło: Fowler JS i wsp., Life Sci 2000;66(9):PL141-146 (PMID 10698362) — badanie PET u ludzi: brak hamowania MAO-A i MAO-B po wyciągu EGb 761. Jiang HY i wsp., Clin Gastroenterol Hepatol 2015 (PMID 24993365) — SSRI a krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Anglin R i wsp., Am J Gastroenterol 2014 (PMID 24777151) — SSRI łącznie z NLPZ.