SSRI: z czym nie łączyć? Interakcje z lekami i suplementami

5-HTP z lekami z grupy SSRI — ryzyko zespołu serotoninowego

5-HTP × SSRI

5-HTP jest bezpośrednim prekursorem serotoniny, a leki z grupy SSRI hamują jej wychwyt zwrotny — działania serotoninergiczne mogą się sumować. Opisany przypadek dotyczył pacjenta przyjmującego 5-HTP w złożonej politerapii serotoninergicznej, więc udziału samego 5-HTP nie da się jednoznacznie wyodrębnić; ostrzeżenie opiera się przede wszystkim na mechanizmie.

Mechanizm: 5-HTP omija etap ograniczający tempo wytwarzania serotoniny i zwiększa jej syntezę, a SSRI jednocześnie hamują wychwyt zwrotny. Nadmierna stymulacja receptorów serotoninowych daje objawy zespołu serotoninowego.

Zalecenie: Nie łącz bez konsultacji z lekarzem. Jeśli przyjmujesz lek z grupy SSRI, 5-HTP odradzamy. Objawy wymagające pilnego kontaktu z lekarzem: pobudzenie, drżenia mięśniowe, sztywność, wysoka temperatura, przyspieszone tętno, splątanie.

Źródło: Patel YA, Marzella N, Am J Case Rep 2017;18:926-930 (PMID 28839121) — zespół serotoninowy u pacjenta przyjmującego 5-HTP w ramach złożonej politerapii serotoninergicznej (m.in. sertralina, bupropion, cyklobenzapryna); pojedynczy przypadek. Boyer EW, Shannon M, N Engl J Med 2005;352:1112-20 (PMID 15784664) — przegląd zespołu serotoninowego (mechanizm).

Potwierdza dokument urzędowy: „[4.5] „Równoczesne podawanie sertraliny z innymi produktami leczniczymi, które nasilają działanie neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego, takimi jak pochodne amfetaminy, tryptofan lub fenfluramina czy agoniści 5-HT, bądź produktami ziołowymi zawierającymi dziurawiec (Hypericum perforatum), należy podejmować ostrożnie, a w miarę możliwości należy tego unikać, ze względu na możliwość interakcji farmakodynamicznych.” — ZAKRES: PRZEZ KLASĘ, nie wprost: ChPL nazywa tryptofan (prekursor poprzedzający 5-HTP w tym samym szlaku) i ogólnie „produkty lecznicze nasilające neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne". Samego 5-HTP dokument NIE wymienia.” — Charakterystyka Produktu Leczniczego Zoloft (sertralina), tabletki powlekane 50 mg, sekcja 4.5, Rejestr Produktów Leczniczych (URPL).

L-tryptofan z lekami z grupy SSRI — ryzyko serotoninergiczne

L-tryptofan × SSRI

Tryptofan jest prekursorem serotoniny. Charakterystyki Produktów Leczniczych fluoksetyny i sertraliny wymieniają tryptofan z nazwy wśród substancji serotoninergicznych: sertralina z zaleceniem unikania takiego połączenia, fluoksetyna z zaleceniem ostrożności i ścisłego nadzoru nad pacjentem. Opisano przypadki reakcji toksycznych po jednoczesnym zastosowaniu tryptofanu i fluoksetyny.

Mechanizm: Hydroksylaza tryptofanu (TPH) przekształca tryptofan w 5-hydroksytryptofan (5-HTP), który następnie ulega dekarboksylacji do serotoniny. Reakcja katalizowana przez TPH ogranicza tempo całej syntezy, a w neuronach jąder szwu, gdzie działa izoforma TPH2, zależy ono od dostępności tryptofanu. Podaż prekursora może więc zwiększać syntezę serotoniny. Leki z grupy SSRI blokują transporter SERT, czyli hamują wychwyt zwrotny serotoniny. Oba mechanizmy mogą się nakładać — serotoniny powstaje więcej i dłużej utrzymuje się ona w szczelinie synaptycznej.

Zalecenie: Nie łącz na własną rękę. Takie skojarzenie bywa stosowane w psychiatrii, ale wyłącznie z decyzji i pod nadzorem lekarza prowadzącego. Zgłoś lekarzowi drżenia, pobudzenie, obfite pocenie i przyspieszone tętno.

Źródło: ChPL Fluoxetin, pkt 4.4 i 4.5 — tryptofan wymieniony wśród produktów serotoninergicznych; leczenie skojarzone ostrożnie i pod kontrolą. ChPL Sertralina, pkt 4.4 — takiego skojarzenia należy w miarę możliwości unikać. Steiner W, Fontaine R, Biol Psychiatry 1986;21(11):1067-71 (PMID 3488767) — pięć przypadków reakcji toksycznej przy fluoksetynie z L-tryptofanem.

Potwierdza dokument urzędowy: „[4.5] „Inne leki serotoninergiczne, np. tryptofan, fenfluramina i agoniści 5-HT Równoczesne podawanie sertraliny z innymi produktami leczniczymi, które nasilają działanie neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego, takimi jak pochodne amfetaminy, tryptofan lub fenfluramina czy agoniści 5-HT, bądź produktami ziołowymi zawierającymi dziurawiec (Hypericum perforatum), należy podejmować ostrożnie, a w miarę możliwości należy tego unikać, ze względu na możliwość interakcji farmakodynamicznych.” — ZAKRES: NAZYWA WPROST: tryptofan wymieniony w ChPL jako lek serotoninergiczny.” — Charakterystyka Produktu Leczniczego Zoloft (sertralina), tabletki powlekane 50 mg, sekcja 4.5, Rejestr Produktów Leczniczych (URPL).

SAMe i SSRI — łączenie wymaga nadzoru lekarza

SSRI (sertralina/fluoksetyna) × SAMe (S-adenozylometionina)

SAMe bywa stosowana jako dodatek do leczenia przeciwdepresyjnego. Dowodów na interakcję farmakologiczną z inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny brakuje: w przeglądzie piśmiennictwa nie opisano przypadków zespołu serotoninowego przypisywanych SAMe w badaniach, w których dołączano ją do leku z tej grupy (PMID 28682528). Ostrożność wynika z ogólnej zasady dotyczącej łączenia dwóch środków o możliwym działaniu serotoninergicznym, a nie z potwierdzonej interakcji.

Mechanizm: Mechanizm nie został ustalony. SAMe jest donorem grup metylowych, natomiast szlak syntezy serotoniny — od tryptofanu przez 5-hydroksytryptofan do serotoniny — nie obejmuje etapu metylacji, więc addytywne działanie serotoninergiczne pozostaje hipotezą. W piśmiennictwie opisano jeden przypadek zespołu serotoninowego u 71-letniej pacjentki przyjmującej SAMe: objawy wystąpiły po trzykrotnym zwiększeniu dawki klomipraminy — trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego, nie zaś preparatu z grupy SSRI — przy niezmienionej dawce SAMe. Autorzy przeglądu wiążą wystąpienie objawów właśnie z tą zmianą dawkowania (PMID 28682528).

Zalecenie: Nie łącz SAMe z lekami przeciwdepresyjnymi bez wiedzy lekarza prowadzącego, a przy każdej zmianie dawki takiego leku zachowaj szczególną czujność i nie odstawiaj go na własną rękę. Charakterystyka produktu leczniczego sertraliny wymienia jako objawy zespołu serotoninowego pobudzenie, drżenie oraz hipertermię i określa je jako potencjalnie zagrażające życiu — ich wystąpienie wymaga pilnego kontaktu z lekarzem. Jeśli masz rozpoznaną chorobę afektywną dwubiegunową, nie przyjmuj SAMe bez decyzji lekarza prowadzącego: opisywano wywoływanie przez nią objawów hipomanii i manii (PMID 28682528).

Źródło: Papakostas GI, Mischoulon D, Shyu I, Alpert JE, Fava M. S-adenosyl methionine (SAMe) augmentation of serotonin reuptake inhibitors for antidepressant nonresponders with major depressive disorder: a double-blind, randomized clinical trial. Am J Psychiatry 2010;167(8):942-948 (PMID 20595412) — SAMe 1600 mg na dobę przez 6 tygodni, n = 73, odsetek przerwań z powodu działań niepożądanych 5,1% wobec 8,8% w grupie placebo. Sharma A, Gerbarg P, Bottiglieri T i wsp. S-Adenosylmethionine (SAMe) for neuropsychiatric disorders: a clinician-oriented review of research. J Clin Psychiatry 2017;78(6):e656-e667 (PMID 28682528) — brak przypisywanych SAMe przypadków zespołu serotoninowego w badaniach z lekami z grupy SSRI, jeden opisany przypadek przy zwiększaniu dawki klomipraminy, indukcja hipomanii i manii w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Charakterystyka Produktu Leczniczego Sertralina Krka, 50 mg, tabletki powlekane — punkty 4.3 i 4.4 (Rejestr Produktów Leczniczych).

Miłorząb z lekami z grupy SSRI — uwaga na krwawienia

miłorząb (ginkgo biloba) × SSRI (sertralina/fluoksetyna)

Nie ma wiarygodnych danych, by miłorząb wywoływał zespół serotoninowy w skojarzeniu z SSRI — badanie u ludzi nie potwierdziło hamowania monoaminooksydazy przez wyciąg z miłorzębu. Istotniejsze jest to, że same leki z grupy SSRI upośledzają czynność płytek krwi.

Mechanizm: Leki z grupy SSRI zmniejszają wychwyt serotoniny przez płytki, co osłabia ich agregację. Ginkgolidy hamują czynnik aktywujący płytki. Efekty mogą się sumować.

Zalecenie: Skonsultuj z lekarzem lub farmaceutą, zwłaszcza jeśli przyjmujesz jednocześnie lek przeciwbólowy z grupy NLPZ albo lek przeciwpłytkowy. Zgłaszaj krwawienia z dziąseł, łatwe siniaczenie i smoliste stolce.

Źródło: Fowler JS i wsp., Life Sci 2000;66(9):PL141-146 (PMID 10698362) — badanie PET u ludzi: brak hamowania MAO-A i MAO-B po wyciągu EGb 761. Jiang HY i wsp., Clin Gastroenterol Hepatol 2015 (PMID 24993365) — SSRI a krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Anglin R i wsp., Am J Gastroenterol 2014 (PMID 24777151) — SSRI łącznie z NLPZ.

Witamina D3 może wspomagać efekt antydepresantów

SSRI (sertralina/fluoksetyna) × witamina D3

Receptory VDR są obecne w układzie limbicznym; niedobór wit. D bywa kojarzony z nasileniem objawów depresji. Meta-analizy suplementacji wit. D w depresji dają wyniki niejednoznaczne (efekt głównie w podgrupach z istotnym niedoborem). Brak interakcji farmakokinetycznej z SSRI.

Mechanizm: VDR w hipokampie i korze prefrontalnej → modulacja osi HPA i transmisji serotoninergicznej.

Zalecenie: Suplementacja D3 2000–4000 IU/d jest bezpieczna przy leczeniu SSRI i wskazana zwłaszcza przy niedoborze; nie zastępuje leczenia przeciwdepresyjnego. Skonsultuj z lekarzem.

Źródło: Shaffer JA i wsp., Psychosom Med 2014;76(3):190-196 (PMID 24632894); Gowda U i wsp., Nutrition 2015;31(3):421-429 (PMID 25701329)