Dziurawiec obniża skuteczność midazolamu
dziurawiec × midazolam
Dziurawiec silnie pobudza CYP3A4 — enzym rozkładający midazolam w ścianie jelita i w wątrobie. Stężenie leku spada, więc może on działać słabiej, niż wynika z podanej dawki. Charakterystyka preparatu doustnego zalicza dziurawiec do induktorów umiarkowanych, przy których spadek pola pod krzywą stężenia wynosi 50–80%; charakterystyki postaci do wstrzykiwań podają spadek stężenia o 20–40%. Rozpiętość bierze się między innymi z różnic między wyciągami z ziela. Przed planowanym zabiegiem znaczenie ma nie sam midazolam, lecz cała grupa leków zależnych od CYP3A4 — dlatego anestezjolog powinien wiedzieć o przyjmowaniu dziurawca.
Postępowanie opisane w źródle: Odstaw dziurawiec co najmniej 14 dni przed planowanym znieczuleniem lub terapią midazolamem. Poinformuj anestezjologa lub lekarza prowadzącego o przyjmowaniu dziurawca, a także o jego odstawieniu — charakterystyka wskazuje, że przy jednoczesnym stosowaniu induktora pacjent może wymagać większych dawek midazolamu, a po odstawieniu dziurawca zapotrzebowanie wraca do wyjściowego. Nie zmieniaj dawki leku samodzielnie.
Mechanizm
Mechanizm: Hyperforyna z dziurawca pobudza CYP3A4. W dwóch badaniach u zdrowych ochotników około dwutygodniowe przyjmowanie dziurawca przyspieszało usuwanie midazolamu z organizmu około 2,1-krotnie i około 2,7-krotnie. Do krwi trafiało wtedy około 17% dawki doustnej zamiast około 28%. Po podaniu dożylnym efekt był słabszy, ale nadal obecny: usuwanie leku przyspieszało około 1,5-krotnie, a całkowita ilość leku docierająca do krwi zmniejszała się o około 20%. Wskazuje to, że pobudzenie enzymu zachodzi głównie w ścianie jelita, a nie w wątrobie. Działa to również w drugą stronę: odstawienie dziurawca u osoby ustabilizowanej na leku zależnym od CYP3A4 może podnieść stężenie tego leku.
Źródło: ChPL Dormicum (midazolam, tabletki powlekane, RPL 100020459) pkt 4.5 — dziurawiec zaliczony do umiarkowanych induktorów CYP3A (spadek AUC 50–80%), pacjenci mogą wymagać zwiększonych dawek midazolamu. Wang Z, Gorski JC, Hamman MA, Huang SM, Lesko LJ, Hall SD. Clin Pharmacol Ther 2001;70(4):317-26 (PMID 11673747) — 12 zdrowych ochotników, dziurawiec 300 mg 3 razy na dobę przez 2 tygodnie: klirens doustny midazolamu 121,8 → 254,5, biodostępność 0,28 → 0,17, AUC po podaniu dożylnym niższe o 20%, indukcja wybiórcza dla CYP3A ściany jelita. Dresser GK, Schwarz UI, Wilkinson GR, Kim RB. Clin Pharmacol Ther 2003;73(1):41-50 (PMID 12545142) — 21 zdrowych ochotników, 12 dni podawania, wzrost klirensu midazolamu około 2,7-krotny po podaniu doustnym i około 1,5-krotny po dożylnym. ChPL Warfin (warfaryna), pkt 4.5 - https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/api/rpl/medicinal-products/16431/characteristic - działanie indukujące dziurawca może się utrzymywać nawet przez 2 tygodnie od zaprzestania (podstawa okresu 14 dni). EMA/HMPC/7695/2021, pkt 4.5 - przed planowym zabiegiem ustalić możliwe interakcje ze środkami do znieczulenia ogólnego i przewodowego, w razie potrzeby odstawić dziurawiec.
Potwierdza dokument urzędowy: „Pacjenci leczeni jednocześnie produktem Dormicum i induktorami izoenzymu CYP3A mogą wymagać zastosowania zwiększonych dawek midazolamu, szczególnie w przypadku silnych induktorów CYP3A. Silnymi induktorami izoenzymu CYP3A (≥80% spadek AUC) są m.in.: ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, enzalutamid oraz mitotan o długotrwałym efekcie pobudzającym CYP3A. Do umiarkowanych induktorów CYP3A (50-80% spadku AUC) zaliczamy ziele dziurawca.” — Charakterystyka Produktu Leczniczego Dormicum (midazolam, tabletki powlekane), RPL 100020459, sekcja 4.5, Rejestr Produktów Leczniczych (URPL).