Dziurawiec — status oświadczeń, próg hyperforyny i leki, z którymi nie łączyć
Monografia składnika: Dziurawiec (Hypericum perforatum) — mechanizm, dawkowanie i przeciwwskazania
Dziurawiec — czym jest
Surowcem jest ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum L.). Zawiera ono między innymi naftodiantrony, do których należą hyperycyna i pseudohyperycyna, pochodne floroglucyny z hyperforyną oraz flawonoidy. Za co innego odpowiadają przy tym dwa związki. Hyperycyna jest barwnikiem i to jej zawartość podaje się zwykle przy standaryzacji wyciągu, choć o ryzyku interakcji nie rozstrzyga. Hyperforyna wpływa natomiast na metabolizm leków: wiąże receptor jądrowy PXR, a pobudzenie tego receptora zwiększa aktywność enzymów rozkładających substancje lecznicze. Zawartość hyperycyny nie mówi więc nic o zawartości hyperforyny.
Czego nie ma w wykazie oświadczeń zdrowotnych
W unijnym wykazie dozwolonych oświadczeń zdrowotnych dziurawiec nie ma żadnego wpisu. Nie wolno więc przypisywać mu potwierdzonego działania — ani w zakresie nastroju, ani snu, ani napięcia nerwowego.
Odrębnie Europejska Agencja Leków opublikowała dla ziela dziurawca monografię ziołową Unii Europejskiej (EMA/HMPC/7695/2021, rewizja 1 z 23 listopada 2022). Monografia opisuje produkt leczniczy, a nie suplement diety. Wymienionych w niej wskazań nie przytaczamy: dotyczą leku, jego postaci i jego dawek, a przeniesione na suplement czytałyby się jak obietnica działania, którego suplementowi przypisywać nie wolno. Przytaczamy z monografii to, co przenosi się na każdy przetwór dziurawca niezależnie od kategorii prawnej — przeciwwskazania, interakcje i ostrzeżenia.
Próg 1 mg hyperforyny
Monografia rozdziela ryzyko interakcji według dobowej dawki hyperforyny. Przy dawce poniżej 1 mg na dobę i stosowaniu nie dłuższym niż dwa tygodnie nie zgłoszono klinicznie istotnych interakcji z lekami rozkładanymi przez enzymy wątrobowe oznaczane symbolami CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19 i CYP3A4 ani z lekami przenoszonymi przez białko transportujące zwane glikoproteiną P. Powyżej tej dawki stosują się wszystkie przeciwwskazania wymienione niżej. Monografia dodaje w tym samym miejscu, że interakcji z lekami rozkładanymi przez pozostałe enzymy tej rodziny nie zbadano. To luka w danych, a nie dowód, że takich interakcji nie ma.
Na tym polega praktyczna różnica między lekiem a suplementem. Dla produktu leczniczego monografia wymaga, żeby ilość hyperforyny została zadeklarowana albo wskazana w dokumentacji — kupujący lek może więc sprawdzić, czy dobowa dawka hyperforyny przekracza 1 mg. Suplementu diety taki wymóg nie obejmuje. Zawartości hyperforyny nie da się przy tym wyliczyć ani z masy wyciągu, ani z zawartości hyperycyny, ani ze stosunku surowca do wyciągu; trzeba ją podać wprost. Żadna z dziewięciu kart dziurawca w naszym katalogu nie podaje zawartości hyperforyny. Jedna deklaruje standaryzację wyciągu na hyperycynę i właśnie ona pokazuje granicę takiej informacji, ponieważ o hyperforynie nie mówi nic. Przy jednoczesnym przyjmowaniu jakiegokolwiek leku decyzję o stosowaniu dziurawca należy podjąć z lekarzem lub farmaceutą.
Z tego samego powodu nie podajemy tu dawek. Dawki z monografii opisują produkt leczniczy, jego postać i jego wskazania, a przeniesione na suplement diety wprowadzałyby w błąd. Dla suplementu sposób stosowania określa producent na opakowaniu. Dla dziurawca nie ustalono referencyjnej wartości spożycia.
Leki, przy których dziurawiec jest przeciwwskazany
Monografia uznaje za przeciwwskazanie jednoczesne przyjmowanie dziurawca i następujących leków:
- doustne leki przeciwzakrzepowe z grupy pochodnych kumaryny;
- cyklosporyna, ewerolimus, syrolimus oraz takrolimus stosowany ogólnoustrojowo;
- fosamprenawir, indynawir i inne inhibitory proteazy oraz nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy;
- irynotekan, imatynib i inne leki cytostatyczne rozkładane przez enzymy CYP3A4, CYP2B6, CYP2C9 lub CYP2C19 albo przenoszone przez glikoproteinę P.
Monografia każe też zachować ostrożność przy każdym leku, którego metabolizm zależy od wymienionych enzymów albo od glikoproteiny P. Jako przykłady podaje amitryptylinę, feksofenadynę, alprazolam, diazepam, midazolam, metadon, symwastatynę, digoksynę i finasteryd — przy każdym z tych leków możliwe jest obniżenie stężenia we krwi.
U osób po przeszczepieniu narządu spadek stężenia leku immunosupresyjnego grozi odrzuceniem przeszczepu. U osób leczonych z powodu zakażenia HIV obniżenie stężenia leku przeciwretrowirusowego grozi utratą kontroli nad zakażeniem.
Gdy lek jest już przyjmowany
Przeciwwskazanie mówi, czego nie wolno zacząć przyjmować. Osobną sytuacją jest ta, w której ktoś bierze lek i dziurawiec równolegle. Odstawienie któregokolwiek z nich także zmienia stężenie leku, więc wymaga wiedzy lekarza prowadzącego.
Podwyższona aktywność enzymów wraca do wartości wyjściowych w ciągu około tygodnia od zaprzestania stosowania dziurawca. W tym czasie stężenie przyjmowanego równolegle leku rośnie, a lek, który przy dziurawcu działał słabiej, zaczyna działać z pełną siłą. Przy substancjach o wąskim przedziale terapeutycznym to zmiana równie istotna jak samo włączenie dziurawca. Monografia nie podaje przy tym, po jakim czasie od rozpoczęcia stosowania indukcja enzymów osiąga pełnię, więc ostrożność obowiązuje od pierwszej dawki.
Przy doustnych lekach przeciwzakrzepowych z grupy pochodnych kumaryny chodzi o wskaźnik INR, czyli wynik badania krzepnięcia krwi. Wartość INR zmieniają zarówno rozpoczęcie, jak i przerwanie przyjmowania dziurawca. Każdą taką zmianę trzeba uzgodnić z lekarzem prowadzącym leczenie i liczyć się z dodatkowymi oznaczeniami INR.
Co zestawiliśmy w bazie interakcji
W naszej bazie dziurawiec ma 46 opisanych par z lekami, każdą zweryfikowaną przez farmaceutę. 24 z nich oznaczono jako niebezpieczne, 22 jako wymagające ostrożności. Pełne zestawienie, z mechanizmem i zaleceniem dla każdej pary, podaje strona interakcji dziurawca. Mechanizm, przeciwwskazania i pełną listę ostrzeżeń opisuje monografia dziurawca.
Antykoncepcja hormonalna
Dziurawiec obniża stężenie hormonalnych środków antykoncepcyjnych, co może nasilać krwawienia międzymiesiączkowe i osłabiać ochronę przed ciążą. Monografia zaleca, żeby kobiety przyjmujące takie środki stosowały dodatkowo inną metodę zapobiegania ciąży. Dotyczy to również okresu po odstawieniu dziurawca, do czasu powrotu aktywności enzymów do wartości wyjściowych.
Leki działające na układ serotoninergiczny
Niezależnie od wpływu na enzymy przetwory dziurawca mogą nasilać działanie serotoninergiczne leków hamujących wychwyt zwrotny serotoniny oraz buspironu. Monografia podaje, że bardzo rzadko dochodzi wówczas do zespołu serotoninowego. Objawy wegetatywne to poty, przyspieszone bicie serca, biegunka i gorączka; psychiczne — pobudzenie i dezorientacja; ruchowe — drżenia oraz mioklonie, czyli nagłe zrywania mięśni. Dziurawca nie należy łączyć z lekami przeciwdepresyjnymi.
Nie tylko leki na receptę
Wszystko, co napisano wyżej o metabolizmie i o układzie serotoninergicznym, dotyczy substancji czynnej, a nie kategorii, w której produkt jest sprzedawany. Ten sam mechanizm obejmuje więc leki wydawane bez recepty oraz inne suplementy diety i przetwory roślinne — zarówno te o działaniu serotoninergicznym, jak i te rozkładane przez wymienione enzymy lub przenoszone przez glikoproteinę P. Nasza baza opisuje dziś wyłącznie pary dziurawca z lekami, więc brak w niej wpisu o połączeniu z innym suplementem nie oznacza, że takiego połączenia można nie brać pod uwagę.
Lekarzowi i farmaceucie podaje się pełną listę przyjmowanych produktów: leki na receptę, leki bez recepty, suplementy diety i zioła. Dziurawiec bywa też składnikiem preparatów wieloskładnikowych, których nazwa handlowa go nie zapowiada; rozstrzyga wtedy skład na opakowaniu, nie nazwa.
Światło słoneczne
W czasie stosowania należy unikać intensywnej ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe. Osoby o jasnej karnacji mogą reagować zaburzeniami czucia: mrowieniem, nadwrażliwością na zimno lub ból, uczuciem pieczenia. Przy intensywnym nasłonecznieniu mogą u nich wystąpić także nasilone objawy przypominające oparzenie słoneczne. W danych przedklinicznych monografia odnotowuje, że przy zalecanym dawkowaniu nie zgłaszano objawów uszkodzenia skóry wywołanego światłem.
Przed zabiegiem operacyjnym
Przed planowanym zabiegiem możliwe interakcje ze środkami do znieczulenia ogólnego i przewodowego ocenia lekarz albo anestezjolog. Obu trzeba powiedzieć o stosowaniu dziurawca. Monografia dopuszcza odstawienie preparatu przed zabiegiem, jeżeli jest to potrzebne, terminu odstawienia jednak nie podaje. Podaje jedynie, że podwyższona aktywność enzymów wraca do wartości wyjściowych w ciągu około tygodnia od zaprzestania stosowania.
Ciąża, karmienie piersią, wiek
Bezpieczeństwa stosowania w ciąży i w okresie karmienia piersią nie ustalono. W badaniach na zwierzętach opisano toksyczny wpływ na rozród. Monografia nie zaleca stosowania w ciąży ani w okresie karmienia piersią, a danych o wpływie na płodność nie ma. Ze względu na brak wystarczających danych nie zaleca się stosowania u osób poniżej 18 lat.
Działania niepożądane i przedawkowanie
Przy stosowaniu dziurawca opisywano dolegliwości żołądkowo-jelitowe: nudności, ból brzucha i biegunkę. Opisywano także alergiczne odczyny skórne, zmęczenie i niepokój; częstość ich występowania nie jest znana (monografia EMA/HMPC/7695/2021, sekcja 4.8). Drgawki i splątanie opisano po dwóch tygodniach przyjmowania do 4,5 g suchego wyciągu na dobę i dodatkowej dawce 15 g tuż przed hospitalizacją. Po przyjęciu bardzo dużych dawek chorego chroni się przed światłem słonecznym i innymi źródłami promieniowania ultrafioletowego przez tydzień do dwóch (monografia EMA/HMPC/7695/2021, sekcja 4.9).
Suplement diety nie jest lekiem i nie zastępuje zróżnicowanej diety.
Informacje zawarte w artykule mają charakter wyłącznie edukacyjny i nie stanowią porady medycznej ani farmaceutycznej. Nie zastępują konsultacji z lekarzem lub farmaceutą. Przed zmianą suplementacji skonsultuj się ze specjalistą.